Амблиопия
Амблиопия – распространённая патология развития зрительной системы, при которой один глаз (реже оба) перестаёт полноценно участвовать в формировании чёткого изображения. В быту состояние известно как «ленивый глаз», а его отдельные клинические формы иногда описывают как «синдром ленивого глаза».
Для офтальмолога важно не только поставить диагноз, но и вовремя определить причину формирования расстройства, поскольку эффективность лечения напрямую зависит от возраста пациента и длительности патологического процесса.
Что такое амблиопия
Амблиопия – это стойкое снижение остроты зрения одного или сразу обоих глаз, которое не объясняется структурными дефектами глаза и связано с нарушением центральной обработки зрительных сигналов. В основе лежит дисфункция корковых отделов, в результате которой изображение от амблиопичного глаза «подавляется» и мозг перестаёт использовать его для зрительного анализа1.
Несмотря на то, что тот самый «ленивый» глаз внешне выглядит здоровым, зрительная кора не формирует полноценное восприятие. В результате состояние сопровождается не только ухудшением остроты зрения, но и снижением контрастной чувствительности, нарушением аккомодации и снижением качества бинокулярных функций, появлением косоглазия.
Причины амблиопии
Амблиопия формируется в период активного развития зрительной системы, в так называемое «чувствительное окно» (первые 7–10 лет). В это время нейронные связи особенно пластичны и уязвимы. Любые факторы, нарушающие поступление чёткой картинки в кору мозга, могут привести к тому, что один глаз перестаёт участвовать в формировании зрения1,2.
Основные причины:
- Косоглазие: мозг подавляет изображение с косящего глаза, чтобы устранить двоение.
- Некоррегированные нарушения фокусировки (рефракционная амблиопия) – если нет адекватной коррекции близорукости, дальнозоркости или астигматизма.
- Снижение прозрачности оптических сред (катаракта, помутнения роговицы).
- Опущение верхнего века (птоз), частично или полностью закрывающее зрачок.
- Болезни зрительных путей или сетчатки (неврогенная и макулогенная формы).
Симптомы амблиопии
Заболевание проявляется несколькими основными признаками3:
- снижение остроты зрения в одном глазу без видимых анатомических причин;
- ухудшение бинокулярного восприятия, потеря стереоэффекта;
- трудности с чтением, быстрая утомляемость;
- ощущение «затуманенного» изображения;
- трудности с оценкой расстояния и координацией движений.
У детей амблиопия может долго оставаться незамеченной, поскольку ребёнок пользуется доминантным (ведущим) глазом. Именно поэтому важны профилактические осмотры.
Патогенез амблиопии
Механизм возникновения (патогенез) связан с изменениями в коре головного мозга и нарушением формирования нейронных связей. При неравноценных визуальных стимулах мозг «отключает» глаз с худшей картинкой, снижая его вклад в зрительный анализ2.
Основные патофизиологические особенности:
- подавление сигнала от амблиопичного глаза;
- нарушения взаимодействия нейронов в затылочной коре;
- снижение чувствительности к контрасту и пространственным частотам;
- отсутствие полноценной интеграции изображений в единую бинокулярную картину.
Исследования показывают, что у взрослых с амблиопией выявляются морфологические изменения даже в ассоциативных зонах коры, что подтверждает центральный, а не только оптический характер патологии2.
Классификация и степени
Заболевание классифицируется по причине возникновения и по уровню снижения зрительных функций1.
Виды:
- Рефракционная – формируется из-за некорригированных аметропий (близорукости, дальнозоркости и астигматизма).
- Анизометропическая – результат разницы в рефракции между глазами (например, когда на одном – близорукость, на втором – дальнозоркость).
- Дисбинокулярная – вследствие косоглазия или нистагма.
- Депривационная – при нарушении прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика) или закрытия зрачка веком. Ещё её называют обтурационной, что дословно означает «закрытие просвета».
- Истерическая – развивается после перенесенной психотравмы.
| Степень | Острота зрения | Характеристика зрения |
| Амблиопия слабой степени | 0,5–0,7 | Незначительное снижение, редко заметно в быту |
| Амблиопия средней степени | 0,2–0,4 | Существенное ухудшение, трудности при чтении |
| Амблиопия высокой степени | ≤ 0,1 | Резкое снижение, нарушение качества жизни |
| Очень высокая | < 0,05 | Практическая неспособность к выполнению повседневных задач |
Диагностика амблиопии
Диагностические мероприятия включают оценку функций восприятия, выявление анизометропии, косоглазия, прозрачности оптических сред и особенностей фиксации взгляда1.
Методы обследования и выявления
- Проверка остроты зрения вдаль и вблизи с коррекцией и без.
- Определение рефракции с узким и широким зрачком.
- Исследование характера зрения (бинокулярное, одновременное, монокулярное).
- Проверка аккомодации (способности фокусироваться на разной дистанции).
- Определение прозрачности оптических сред (исследование в щелевой лампе).
- Тесты центральной фиксации.
- Оценка установочных движений (тест с прикрыванием).
Какой врач диагностирует амблиопию
Заболевание диагностируется офтальмологом. Именно этот врач является основным в диагностике и лечении амблиопии1. При необходимости могут привлекаться смежные специальности – невролог, педиатр и др.
Лечение амблиопии
Лечение амблиопии – это комплексный и долгий процесс, направленный на устранение причины её возникновения и активацию «ленивого» глаза. Включает оптическую коррекцию, окклюзии, упражнения и применение лекарств1.
Особое место занимает подбор очковой/контактной коррекции и закрытие одного здорового глаза наклейкой (окклюдером), чтобы стимулировать «ленивый». Окклюдер может крепиться как на лицо ребёнка, так и на очковую линзу.
Медикаментозная терапия
В лекарственное лечение входит:
- Атропинизация в рамках методики пенализации (от франц. penalite – «штраф») – «выключение» здорового глаза из зрительного процесса путём закапывания раствора атропина.
- Ряд исследований показывают положительное воздействие препаратов «Леводопа» и «Карбидопа», фикоцианина и цитоколина на повышение активности зрительной коры головного мозга4.
- Средства, улучшающие работу аккомодации (снимающие спазм, если таковой присутствует). Обычно это расширяющие зрачки капли короткого действия на основе торпикамида или фенилэфрина.
- Капли, замедляющие прогрессирование помутнений хрусталика (при обтурационной форме болезни на фоне катаракты, без возможности проведения хирургии в ближайшем времени).
Ситуация, когда хирургия катаракты (помутнения хрусталика) нецелесообразна или откладывается по каким-либо причинам, возникает не только у детей, но и у взрослых. В таких случаях назначаются препараты, направленные на улучшение обменных процессов в тканях хрусталика и замедление помутнения. «Каталин» – японские глазные капли на основе пиреноксина, который предотвращает денатурацию белков хрусталика и способствует сохранению его прозрачности5.
В отличие от большинства средств, «Каталин» не содержит в своём составе консерванта бензалкония хлорида, поэтому может применяться длительное время, не вызывая сухости и дискомфорта.
Хирургические методы лечения
Операции применяются не для лечения амблиопии как таковой, а для устранения её причин:
- операции при косоглазии (коррекция мышечного баланса);
- удаление врождённой или иной катаракты;
- коррекция птоза (опущения века);
- хирургическое устранение помутнений роговицы (кератопластика).
После устранения причины всегда требуется полноценная плеоптическая терапия (активизация ослабленного зрения). Прямых хирургических способов «вылечить» амблиопию не существует.
Упражнения для глаз при амблиопии
Классические направления:
- Ортоптика – тренировка слияния изображений.
- Плеоптика – стимуляция «ленивого» глаза.
- Аппаратное лечение (магнитотерапия, цветоимпульсная стимуляция, вакуумный массаж и др.).
- Перцептивное обучение — доказанная методика, улучшающая зрительную функцию за счёт тренировки корковых зон восприятия информации.
Перцептивные тренировки включают задачи на:
- пространственное различение;
- контрастную чувствительность;
- определение движения;
- распознавание букв.
Эта методика основана на данных многочисленных исследований и доказательно повышает нейронную пластичность даже у взрослых пациентов2. На её основе были разработаны компьютерно-аппаратные комплексы «Амблиокор», «Амблиоторн», программы для VR-очков др.6
Осложнения и последствия
Без своевременного лечения амблиопия приводит к необратимому снижению зрения и даже инвалидизации. Возможные осложнения:
- стойкая потеря зрения амблиопичного глаза;
- снижение качества жизни из-за отсутствия стереозрения;
- повышенный риск травм;
- двукратное увеличение риска двустороннего снижения зрения в будущем;
- трудности и ограничения в профессиональной деятельности;
- при появлении косоглазия – косметический дефект и психологические травмы.
Доказано, что дети с амблиопией имеют снижение координации, скорости чтения, зрительно-моторных навыков, даже если нет косоглазия1.
Профилактика и прогноз
Ключевые меры профилактики:
- регулярные профилактические осмотры у детского офтальмолога;
- коррекция нарушений рефракции в раннем возрасте;
- раннее выявление косоглазия;
- своевременное лечение катаракты, птоза, помутнений роговицы.
Прогноз наиболее благоприятен при начале терапии до 7–8 лет, однако современные методы (VR-терапия, перцептивное обучение) позволяют добиваться ограниченного улучшения и у взрослых1.
Вопросы и ответы
Почему при амблиопии один глаз «ленится», хотя анатомически он здоров?
Потому что нарушение происходит в зрительной коре. Когда глаза дают разные изображения, мозг начинает подавлять сигнал от «слабого» глаза, чтобы избавиться от двоения.
Чем отличается амблиопия от косоглазия, и могут ли они быть вместе?
Косоглазие — нарушение положения глазных яблок, амблиопия — снижение зрительной функции. Косоглазие может стать причиной амблиопии и наоборот, и сочетание этих состояний встречается очень часто.
Почему амблиопию почти невозможно вылечить после 10–12 лет?
Потому что завершается период активной нейропластичности (формирования нейронных связей). Однако современные технологии (VR-терапия, перцептивные тренировки) позволяют несколько улучшать зрение и у взрослых, но не восстановить его до 100%.
Можно ли лечить амблиопию с помощью VR-тренажёров или компьютерных программ?
Да. Доказано, что такие методы стимулируют корковую пластичность и улучшают бинокулярное взаимодействие. Но они применяются только в составе комплексного лечения.
Как понять, что амблиопия начала прогрессировать?
Если пациент стал хуже различать строки таблицы, отмечает снижение контрастности, ухудшение ориентации в пространстве или быструю зрительную утомляемость. Офтальмологические тесты позволяют выявить даже ранние изменения.
