Вторичная катаракта
В мире медицины термин «катаракта» ассоциируется с потерей прозрачности хрусталика глаза, что влечет за собой ухудшение зрения. Современные методы хирургического лечения позволяют успешно бороться с этой проблемой. Однако после операции у некоторых пациентов может возникать так называемая «повторная катаракта», которая, несмотря на свое название, имеет совершенно другую природу, нежели первичная. Этот термин часто становится источником путаницы и тревоги среди пациентов. В этой статье мы попробуем разобраться, что это за болезнь, почему она появляется и как с ней бороться.
Определение болезни. Причины заболевания
Вторичная катаракта после замены хрусталика, другое название — фиброз задней капсулы хрусталика (ЗКХ), представляет собой потерю прозрачности задней части хрусталиковой сумки (собственной ткани человека, не искусственной линзы) после хирургического лечения катаракты.
В течение операции передняя часть капсулы удаляется, а задняя остается на месте и служит опорой для искусственной линзы. Со временем, у некоторых пациентов на этой задней стенке могут формироваться мутные отложения и рубцовые изменения, вызывая жалобы, сходные с первичной катарактой, такие как снижение зрения и его затуманивание.
Основными факторами риска служат:
- Возраст пациента. Молодые люди имеют более высокую вероятность развития болезни (70%) по сравнению с пожилыми (50%). У детей процесс развивается практически в 100% случаев.
- Качество полировки задней капсулы. Если офтальмохирург недостаточно «вычистил» хрусталиковую сумку от клеток, они разрастаются и дают помутнение.
- Осложнения при хирургии. Если во время операции происходит разрыв капсулы или связок, это резко увеличивает % появления фиброза.
- Материал и форма искусственного хрусталика. Некоторые исследования, проведенные в Москве и других городах, показывают, что частота развития помутнений в глазах с ИОЛ из гидрофильного акрила в два с половиной раза больше, чем при использовании гидрофобных линз.
- Сопутствующие заболевания, такие как диабет, ревматоидный артрит (РА) или системная красная волчанка (СКВ), могут увеличивать риск развития патологии.
Симптомы вторичной катаракты
Признаки очень похожи на те, что возникают при первичной форме катаракты. Поэтому пациенты думают, что болезнь вернулась. К ним относятся:
- Постепенное ухудшение зрения, которое может быть особенно заметно при чтении или вождении автомобиля.
- Ощущение, что перед глазами «тумана» или «занавеса», мешающий четко видеть окружающий мир.
- Становится сложнее видеть в темных или плохо освещенных помещениях.
- Объекты могут двоиться, даже если закрыть один глаз.
- Цвета могут восприниматься иначе, чем они есть на самом деле, или терять насыщенность.
- Очки, которые раньше подходили, больше не обеспечивают четкое зрение.
Патогенез вторичной катаракты
Механизм помутнения задней капсулы хрусталика заключается в клеточных и молекулярных процессах, ведущих к потере прозрачности тканей пациента.
- На поверхности хрусталика находятся эпителиальные клетки, которые, если остаются после операции, мигрируют и оседают на задней капсуле. Они называются шары Адамюка-Эльшнига.
- Отложение на задней капсуле остатков хрусталика — кольца Земмеринга, которые со временем пролиферируют (разрастаются).
- Хотя основное внимание уделяется клеточной миграции и пролиферации, воспалительные медиаторы, такие как цитокины и факторы роста, также могут играть важную роль в развитии заболевания, т.к. они стимулируют репаративные процессы – иммунную фиброзную трансформацию. При этом происходит утолщение и уплотнение ткани задней капсулы, что дополнительно усугубляет потерю её прозрачности.
Классификация и стадии развития вторичной катаракты
Диагноз бывает трех типов:
- Фиброзный тип является следствием образования плотной соединительной ткани, которая замещает прозрачную. Обычно этот вид выявляется в течение трех месяцев после операции.
- Пролиферативный тип сопровождается образованием клеток-шаров (Адамюка-Эльшнига) и колец Земмеринга. Это состояние может проявиться спустя год после хирургии.
- Смешанная форма. Объединяет в себе признаки фиброзной и пролиферативной.
Некоторые исследователи включают сюда и помутнение (глистеринг) интраокулярной линзы. Это редкое явление, при котором маленькие пузырьки воздуха или жидкости появляются внутри ИОЛ после имплантации.
Глистеринг может возникнуть в разных типах интраокулярных линз, но чаще всего встречается в гидрофильных акриловых. В большинстве случаев это не оказывает влияния на функцию линзы или качество зрения пациента, и пузырьки могут со временем исчезать. Однако в некоторых случаях требуется повторная замена хрусталика. Причины глистеринга включают характеристики материала ИОЛ и условия хранения.
В зависимости от степени выраженности изменений и их распространенности вторичная катаракта может быть классифицирована по следующим стадиям:
- Начальная стадия (I степень фиброза). Есть незначительное образование мутных участков на задней капсуле. Пациенты могут не замечать каких-либо заметных изменений или испытывать лишь незначительные нарушения. Острота зрения более 0.5.
- Умеренная стадия (II степень фиброза). Непрозрачные участки могут сливаться, образуя более крупные области. Пациенты жалуются на размытость зрения, особенно при попытке фокусироваться на деталях или в условиях слабого освещения. Острота зрения 0.2–0.5.
- Выраженная стадия (III степень фиброза). Практически полное затуманивание задней капсулы. У пациентов возникают трудности даже в повседневных задачах. Острота зрения 0.1 и менее.
Осложнения вторичной катаракты
- Из-за изменения свойств хрусталиковой сумки и её сокращения на фоне фиброза может произойти смещение (дислокация) ИОЛ, что ведет к потере зрения.
- Хроническое воспаление, один из факторов в патогенезе этого заболевания, может перейти на окружающие ткани и взывать увеит или склерит.
- Пролиферативная форма в сочетании с утолщением капсулы может привести к затруднению оттока внутриглазной жидкости – развитию глаукомы.
Диагностика вторичной катаракты
Диагностический процесс основывается на стандартном осмотре и специализированных методах исследования.
- Анамнез. Врач собирает информацию о симптомах пациента, времени после операции, модели установленной ИОЛ, общих заболеваниях.
- Визометрия. Определение остроты зрения с коррекцией и без (когда производится смена пробных линз). Помогает оценить степень его снижения.
- Тонометрия. Измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы.
- Биомикроскопия. С помощью щелевой лампы (офтальмологического микроскопа) врач осматривает передний отдел глаза: роговицу, интраокулярную линзу и заднюю капсулу хрусталика на наличие признаков фиброза, шаров Адамюка-Эльшнига и колец Зиммеринга.
- Офтальмоскопия. Этот метод позволяет осмотреть задний отдел глаза, включая сетчатку и диск зрительного нерва.
Указанных исследований обычно достаточно для установки диагноза и составления плана лечения. Но могут быть рекомендованы дополнительные методы:
- Оптическая когерентная томография (ОКТ). Получение изображений срезов различных участков глаза, в том числе задней капсулы, для определения её толщины, а также положения линзы.
- Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ), включая его разновидность – УБМ (ультразвуковая биомикроскопия). Используется для оценки состояния задней капсулы и связок хрусталика.
Лечение вторичной катаракты
Медикаментозной терапии в настоящее время не существует. Хирургическое лечение направлено на восстановление прозрачности задней капсулы. Это может быть сделано лазером или мануально. Заменять ИОЛ не требуется.
YAG-лазерная капсулотомия (дисцизия вторичной катаракты) — это неинвазивная лазерная процедура, при которой с помощью лазера формируется «окошко» в задней капсуле. Этот отверстие позволяет восстановить беспрепятственный проход света к сетчатке глаза.
Процедура проводится амбулаторно, бесконтактно и занимает всего 5–10 минут. Глазное яблоко не вскрывается, предоперационных анализов не требуется. В процессе реабилитации назначаются нестероидные противовоспалительные препараты на 1–2 недели. Большинство пациентов замечают улучшение зрения сразу после процедуры.
Хотя ИАГ-лазерная капсулотомия считается безопасной и эффективной процедурой, у неё есть некоторые потенциальные осложнения, такие как офтальмогипертензия, воспаление, отслоение сетчатки или повреждение интраокулярной линзы.
Если у человека имеются противопоказания к лазерному воздействию, рекомендуется полноценное операционное вмешательство для удаления мутной ткани.
Задний капсулорексис – микрохирургическое оперативное лечение вторичной катаракты, во время которого офтальмохирург формирует округлые отверстие в задней капсуле хрусталика. Эта манипуляция может выполняться профилактически во время первоначальной операции или позднее, если развивается фиброз задней капсулы.
Прогноз. Профилактика
Прогноз благоприятный при своевременном обнаружении и лечении, если дело не дошло до осложнений. После одномоментной лазерной процедуры вторичная катаракта больше не возвращается.
Профилактика начинается в процессе операции и продолжается в послеоперационный период. Основные мероприятия, направленные на предотвращение этого осложнения:
- Тщательное удаление эпителиальных клеток хрусталика во время хирургии, так как именно эти клетки являются основным источником развития фиброза задней капсулы.
- Индивидуальный подбор модели и правильная техника имплантации ИОЛ. Существуют различные виды линз и некоторые могут уменьшить риск развития фиброза за счёт своего материала или дизайна. Например, прямого угла по краю оптической части, который не позволяет мигрировать клеткам в центральную зону.
- Также важна правильная ориентация и центрирование линзы. Это ведет к плотному прилеганию капсулы к поверхности ИОЛ и к снижению вероятности попадания и разрастания клеток между ними.
- Во время хирургии может быть проведен задний капсулорексис. Это профилактическое формирование отверстие в задней капсуле – удаление вторичной катаракты ещё до её появления. Особенно актуально у молодых пациентов, когда появление помутнения имеет высокую вероятность.
- Назначение антибактериальных, противовоспалительных и стероидных капель после операции может снизить риск развития воспалительных процессов и риск развития фиброза.
