Вторичная катаракта
После успешной операции по замене хрусталика многие пациенты сталкиваются с неожиданным ухудшением зрения и удивляются, узнав, что это — вторичная катаракта. Состояние вызывает вопросы и тревогу, ведь кажется, что старая болезнь «вернулась», но на самом деле речь идёт о совершенно другом диагнозе.
Что такое вторичная катаракта
Вторичная катаракта — это помутнение задней стенки хрусталиковой сумки, которое появляется спустя несколько месяцев или лет после успешно проведённой операции по удалению мутного хрусталика и имплантации искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ)1.
В профессиональной медицинской среде этот процесс называют фиброз задней капсулы хрусталика (ЗКХ), в англоязычной литературе распространено сокращение — PCO (posterior capsule opacification)2.
В норме задняя стенка остаётся прозрачной, что обеспечивает беспрепятственное прохождение света к сетчатке. Однако, в ряде случаев происходит постепенное разрастание и уплотнение клеток на её внутренней поверхности, что вызывает снижение прозрачности и ухудшение зрения.
По данным клинических исследований, это заболевание является наиболее частым поздним осложнением после факоэмульсификации, встречаясь в 50 % случаев в течение 5 лет после процедуры3.
Причины возникновения
Несмотря на название, вторичная катаракта не является «повторным заболеванием» в классическом смысле: сам помутневший хрусталик уже удалён, а патологические изменения происходят в оставшейся после операции ткани.
Главная причина — это пролиферация (размножение) и миграция (перемещение) остаточных эпителиальных клеток, которые не были полностью удалены во время хирургического вмешательства. Эти клетки оседают на внутренней стенке капсулы и постепенно превращаются в волокнистые структуры, формируя помутнение.
Дополнительные факторы риска:
- Возраст пациента — у молодых людей клетки размножаются активнее (у детей вероятность развития вторичной катаракты – 100%)4.
- Тип имплантированной ИОЛ — линзы с квадратным внутренним краем и из гидрофобного акрила снижают риск фиброза5.
- Хирургическая техника — неполная полировка капсулы или недостаточная аспирация клеток увеличивает риск потери прозрачности.
- Воспалительные реакции после вмешательства.
Классификация и виды вторичной катаракты
Международная классификация болезней (МКБ-10) относит диагноз к рубрике H26 — Другие катаракты.
Основные формы вторичной катаракты
Наиболее часто встречаются 2 основные формы фиброзная и пролиферативная6:
| Название | Морфологические особенности | Клинические проявления |
| Фиброзная | Уплотнение капсулы, накопление фибрина, вызывающего её сморщивание | Постепенное снижение остроты зрения в первые месяцы после операции, деформация изображения, эффект «плёнки» |
| Пролиферативная | Образование характерных «жемчужин Адамюка-Эльшнига» или «кольца Земмеринга» из разросшихся клеток | Помутнение и искажения в центральной зоне, ореолы вокруг источников света через год и более после хирургии |
Пролифертивная форма чаще встречается у детей и пациентов с активным клеточным метаболизмом и оказывает большее влияние на качество зрения, чем фиброзная2. Кроме того, может встречаться смешанная форма, объединяющая несколько признаков.
Стадии развития заболевания
- Начальная (I степень фиброза). На ЗКХ появляются отдельные участки лёгкого помутнения. Восприятие, как правило, остаётся достаточно чётким, и большинство людей не отмечают выраженных изменений, лишь лёгкое снижение контрастности. Острота зрения сохраняется на уровне выше 0,5.
- Умеренная (II степень фиброза). Изменения становятся плотнее и начинают сливаться между собой, формируя более крупные зоны. Человек замечает «туман», затруднения при чтении и при слабом освещении. Острота зрения снижается до 0,2–0,5.
- Выраженная (III степень фиброза). ЗКХ почти полностью теряет прозрачность. Выполнять повседневные дела человеку становится проблематично — он не различает лица, предметы и текст, читает только первую строку в проверочной таблице.
Симптомы вторичной катаракты
Основные признаки
Пациенты отмечают, что зрение вновь становится «затуманенным», как до замены хрусталика. Основные симптомы включают:
- рассеивание света, появление бликов и ореолов;
- ухудшение контрастности и цветопередачи;
- трудности при чтении и работе с мелкими деталями;
- чувство «плёнки» или «дымки» перед глазами.
Изменения, расположенные в центральной оптической зоне, особенно сильно влияют на восприятие света и контраста.
Особенности проявления у разных возрастных групп
У детей заболевание развивается значительно чаще и быстрее, чем у взрослых, что объясняется высокой способностью клеток к делению4. Поэтому детские офтальмохирурги часто выполняют профилактическую капсулотомию прямо во время операции – формируют «окошко» в ЗКХ.
У пожилых заболевание прогрессирует медленнее, но чаще сочетается с другими патологиями — возрастной макулодистрофией или глаукомой.
Диагностика вторичной катаракты
Методы обследования
На первом этапе врач подробно расспрашивает пациента о жалобах, времени, прошедшем после хирургии, типе имплантированной интраокулярной линзы (ИОЛ), а также о сопутствующих заболеваниях. Далее переходят к инструментальным исследованиям:
- Визометрия. Определяется острота зрения с коррекцией и без неё — с подбором пробных линз. Исследование позволяет объективно оценить степень снижения функций.
- Тонометрия. Измерение внутриглазного давления (ВГД) проводится для исключения или подтверждения глаукомы.
- Биомикроскопия. Основной метод. При помощи щелевой лампы (офтальмологического микроскопа) врач тщательно осматривает передний отрезок — роговицу, ИОЛ, ЗКХ. При этом оценивается наличие помутнений, фиброзных изменений, шаров Адамюка–Эльшнига или кольца Земмеринга. Может производиться фотофиксация и автоматический компьютерный анализ (AQUA — Automated Quantification of After-Cataract)2.
- Офтальмоскопия. Позволяет исследовать сетчатку и диск зрительного нерва, что важно для исключения сопутствующих патологий.
Обычно этих исследований достаточно для постановки диагноза и определения тактики лечения. В отдельных случаях врач может назначить дополнительные методы:
- ОКТ — оптическая когерентная томография. Даёт возможность получить послойные изображения структур глаза, включая ЗКХ, чтобы оценить её толщину и положение ИОЛ.
- УБМ — ультразвуковая биомикроскопия. Применяется для детальной визуализации задней стенки и связочного аппарата хрусталика.
Дифференциальная диагностика
Фиброз ЗКХ необходимо отличать от других причин снижения зрения после операции1:
- помутнение интраокулярной линзы (глистеринг),
- кистозный макулярный отёк (синдром Ирвина-Гасса),
- центральная дистрофия сетчатки (сухая и влажные формы),
- вторичная глаукома.
Лечение вторичной катаракты
Медикаментозных средств для устранения вторичной катаракты после замены хрусталика не существует. Единственным методом остаётся хирургическое восстановление прозрачности ЗКХ путём её рассечения — с помощью лазера или микрохирургического вмешательства1,2. Замена интраокулярной линзы при этом не требуется.
Лазерное лечение вторичной катаракты
Главным методом является Nd:YAG-лазерная капсулотомия — рассечение (дисцизия) ЗКХ с помощью неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (сокращенно — ИАГ). Это амбулаторная процедура, без наркоза и разрезов, и длится всего несколько минут. Суть заключается в создании отверстия («окошка»), через которое свет снова свободно проходит к сетчатке.
Преимущества метода:
- мгновенное восстановление зрительных функций;
- безболезненность и безопасность;
- отсутствие необходимости госпитализации.
Возможные осложнения: кратковременное повышение ВГД, повреждение линзы, отёк сетчатки или, в редких случаях, отслоение сетчатки1. Поэтому после лазерного лечения пациент должен находиться под наблюдением врача.
Хирургические методы лечения
При невозможности применения лазера (например, у детей младшего возраста, в случае отслойки сетчатки в анамнезе или слабости связок) применяют микрохирургическое удаление центральной части помутневшей ткани в условиях операционной— задний капсулорексис.
Послеоперационный период и реабилитация
После ИАГ-капсулотомии зрение восстанавливается практически сразу. Назначают измерение ВГД. В течение нескольких дней следует избегать физических нагрузок, сауны и бассейна.
Реабилитация после капсулорексиса занимает больше времени, требует тщательного контроля за процессом заживления и возможным присоединением инфекции.
Профилактика
Развитие заболевания во многом зависит от качества проведённой операции и особенностей организма7. Основные меры профилактики:
- полное удаление эпителиальных клеток при операции, полировка ЗКХ;
- использование линз с острым внутренним краем и гидрофобных материалов;
- превентивный капсулорексис во время замены хрусталика (в первую очередь – у молодых людей);
- противовоспалительная терапия в раннем послеоперационном периоде.
В научной среде обсуждается возможность профилактического применения веществ, влияющих на клеточную пролиферацию — анти-TGF-β антител, статинов, ингибиторов фиброза, однако пока эти методы остаются экспериментальными1.
Каталин (пиреноксин) — японский препарат, который применяется в офтальмологической практике для замедления дегенеративных изменений в структурах глаза более 50 лет. Его использование способствует защите белков хрусталика и снижает риск повторной катаракты за счёт стабилизации метаболизма тканей и антиоксидантного действия8.
Осложнения вторичной катаракты
Возможные осложнения без лечения
- Если не лечить помутнение ЗКХ, происходит прогрессирующее снижение визуального восприятия, вплоть до функциональной слепоты.
- Из-за фиброзных изменений и сокращения капсульного мешка возможно смещение (дислокация) ИОЛ.
- При пролиферативной форме и миграции клеток из капсульного мешка в переднюю камеру может нарушаться отток внутриглазной жидкости, что приводит к формированию вторичной глаукомы.
Осложнения после лечения
Хотя и ИАГ-лазерная капсулотомия и капсулорексис считаются безопасными процедурами, в редких случаях возможны осложнения:
- временное (транзиторное) повышение ВГД;
- повреждение ИОЛ или её смещение;
- кистозный макулярный отёк или макулярный разрыв;
- отслоение сетчатки.
Для минимизации рисков необходим контроль у специалиста в первые 1–2 недели после процедуры.
Вопросы и ответы
Почему катаракта возвращается после операции?
На самом деле хрусталик удаляется полностью, а помутнение возникает на оставшейся капсуле из-за роста клеток. Это не «возврат» болезни, а новое явление, обусловленное потерей прозрачности другой структуры – стенки задней капсулы.
Болезненно ли лазерное лечение?
Болезненных ощущений нет. Анестезии или общего наркоза не требуется. Если на глаз устанавливается специальная контактная линза (не всегда это требуется), то врач может закапать обезболивающие капли для повышения комфортности процедуры.
Может ли заболевания вернуться после лазерного лечения?
Повторное помутнение после YAG-капсулотомии встречается крайне редко – в литературе описаны только единичные случаи «третичной катаракты»9.
Болезнь проще предупредить, чем лечить её последствия и проходить через несколько операций. На ранних стадиях, когда помутнение хрусталика только начинается, важно поддержать обменные процессы и защитить глаз от прогрессирования патологических изменений.
Каталин — препарат с доказанным антиоксидантным действием на основе пиреноксина, который помогает замедлить развитие катаракты и сохранить собственное зрение без хирургического вмешательства.
