Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (сокращенно — ДР, код по МКБ-10 H36.0) — одно из самых распространенных последствий сахарного диабета (СД), представляющее собой повреждение сетчатки вследствие длительного воздействия повышенного уровня глюкозы в крови.^[1]

Это заболевание является ведущей причиной снижения зрения и даже слепоты среди пациентов с диабетом. Своевременная диагностика и лечение ДР играют ключевую роль в сохранении зрения и улучшении качества жизни больных.

Вероятность развития ДР зависит от множества факторов. Наиболее значительными из них являются уровень гликированного гемоглобина и наличие сопутствующих заболеваний.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)

Гликированный гемоглобин — это показатель среднего уровня сахара в крови за последние 3 месяца. Высокий уровень HbA1c является одним из основных факторов риска.

Клинические исследования показывают, что повышение уровня HbA1c до 6.5–6.9% связано с увеличением риска развития диабетической ретинопатии на 25–30%. При уровне HbA1c выше 7% риск возрастает в разы.^[3]

Поддержание уровня HbA1c ниже 7% у большинства пациентов с диабетом считается целью для снижения риска развития ретинопатии и других диабетических осложнений. Это достигается с помощью строгого контроля питания, регулярной физической активности и адекватной медикаментозной терапии.

Сопутствующие заболевания

Наличие различных сопутствующих заболеваний может повысить риск появления ДР.

• Гипертония (высокое артериальное давление) повреждает сосуды и ухудшает кровообращение в сетчатке. Исследования показывают, что у пациентов с сочетанием диабета и гипертонии вероятность такого диагноза возрастает по сравнению с пациентами только с диабетом. Поддержание артериального давления в пределах нормы (обычно <140/90 мм рт. ст.) является важной мерой профилактики.

^[4]

• Дислипидемия (высокий уровень холестерина и триглицеридов) способствует повреждению сосудов. Наличие дислипидемии может усугубить состояние сетчатки и ускорить прогрессирование ретинопатии. Коррекция уровня липидов с помощью диеты, физических упражнений и статинов помогает снизить риск.
• Аутоиммунные и воспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) или ревматоидный артрит (РА), повышают риск повреждения всех сосудов в организме и их воспаления (васкулитов).

ДР классифицируется на несколько стадий в зависимости от степени поражения сетчатой оболочки и наличия аномальных изменений в кровеносных сосудах. Стадии диабетической ретинопатии отражают прогрессирующее повреждение тканей и ухудшение зрительной функции.^[5]

Фоновая ретинопатия сетчатки

Это начальная или непролиферативная диабетическая ретинопатия, характеризуется появлением мелких микроаневризм — расширений сосудов, которые могут вызывать небольшие кровоизлияния в сетчатку. Также наблюдаются отложения твёрдых экссудатов, представляющих собой накопления белков и липидов. На этой стадии болезнь обычно протекает бессимптомно, но уже существуют первые признаки, требующие наблюдения и контроля.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Промежуточная стадия заболевания, при которой наблюдается дальнейшее ухудшение состояния сосудов сетчатки. На этой стадии происходят множественные кровоизлияния, возникает ишемия, что приводит к нарушению кровоснабжения и недостатку кислорода. Также появляются «ватные» пятна — участки ишемии нервных волокон.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Самая тяжелая стадия, при которой происходит активное образование новых, аномальных кровеносных сосудов (неоваскуляризация). Эти сосуды хрупкие и склонны к разрыву, что приводит к массивным кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку, а также к образованию фиброзной ткани.

Эти процессы могут вызвать отслойку сетчатки и полную потерю зрения. Пролиферативная ДР требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения необратимых последствий.

Признаки зависят от вида диабетической ретинопатии и варьируются от незначительных жалоб до серьезных нарушений зрения. На ранних стадиях болезнь часто протекает бессимптомно, что затрудняет своевременное выявление и лечение. По мере прогрессирования появляются следующие симптомы:

• Затуманивание зрения — один из первых признаков, возникающий вследствие отека сетчатки и накопления в ней жидкости.
• Появление плавающих помутнений (мушек) — мелкие пятна или нити в поле зрения, которые связаны с кровоизлияниями в стекловидное тело.
• Искажение формы предметов — объекты могут казаться искривленными или искажёнными из-за отека в центре сетчатки (макуле).
• Появление темных пятен или «слепых зон» в поле зрения — свидетельствует о значительных повреждениях сетчатки и нарушении её кровоснабжения.
• Частичная или полная потеря зрения, которая чаще всего происходит на поздних стадиях в результате массивных кровоизлияний или отслойки сетчатки.

• Кровоизлияние в стекловидное тело (от небольших помутнений до частичного или полного гемофтальма – заполнение глаза кровью).
• Образование фиброзной ткани и новые кровеносные сосуды могут вызывать тракции (натяжение) сетчатки, что ведёт к её отслойке. Это состояние требует немедленного хирургического вмешательства.
• Макулярный отек — избыточное накопление жидкости в области макулы (центральной части сетчатки) вызывает её отек, что ведёт к значительному снижению остроты центрального зрения, особенно затрудняя чтение и распознавание лиц.
• Неоваскулярная глаукома — разрастание аномальных кровеносных сосудов происходит в углу передней камеры глаза, что взывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и развитию глаукомы, которая необратимо повреждает зрительный нерв (вызывает его атрофию).

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания, улучшение состояния сосудов сетчатки и предотвращение осложнений.^[7]

• Анти-VEGF препараты — ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов. Основа медикаментозного лечения диабетической ретинопатии. Анти-VEGF препараты, такие как ранибизумаб («Луцентис») и афлиберцепт («Эйлеа»), вводятся интравитреально (внутрь стекловидного тела) и блокируют сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который стимулирует образование новых аномальных сосудов. Это помогает уменьшить неоваскуляризацию и снизить риск кровоизлияний и макулярного отека.
• Инъекции кортикостероидов, таких как дексаметазон («Озурдекс»), используются для лечения макулярного отека. Они уменьшают воспаление и препятствуют накоплению жидкости в сетчатке.
• Препараты для улучшения микроциркуляции — применяются для повышения кровоснабжения сетчатки и укрепления стенок сосудов. К таким препаратам относятся пентоксифиллин и препараты, содержащие ангиопротекторы и антиоксиданты. Они помогают снизить риск образования микроаневризм и кровоизлияний, могут применяться в виде капель, таблеток или уколов.
• Системная терапия — контроль уровня глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови является важной частью комплексного лечения ДР. Назначаются гипогликемические препараты (инсулин или пероральные антидиабетические средства), антигипертензивные средства и статины для снижения уровня холестерина. Контроль этих параметров помогает замедлить прогрессирование ретинопатии и улучшить состояние сосудов сетчатки.

Консервативное (безоперационное) лечение включает не только медикаментозную терапию, но и применение физиотерапии, а также коррекцию образа жизни. Эти меры помогают улучшить состояние сетчатки и сосудов, снизить риск осложнений и поддержать качество жизни пациента.

Физиотерапевтические методы применяются с целью стимуляции кровоснабжения и нормализации обменных процессов. Сюда относится инфразвуковой вакуумный массаж (прибор АМВО-01), лазерная стимуляция сетчатки, электрофорез и магнитотерапия

Изменения в образе жизни играют ключевую роль в комплексном консервативной терапии и помогает контролировать основные факторы, способствующие её прогрессированию. Это включает контроль уровня сахара в крови и артериального давления, правильное питание и физическую активность, такую как ходьба, плавание или занятия фитнесом.

Хирургическое лечение

Операции применяются на поздних стадиях заболевания, когда медикаментозные и консервативные методы уже недостаточны для предотвращения прогрессирования патологии.^[8]

Лазерная коагуляция — один из наиболее эффективных и часто применяемых методов хирургического лечения ДР. Суть процедуры заключается в прижигании аномальных кровеносных сосудов лазером, что препятствует их дальнейшему росту и снижает риск кровоизлияний. Коагуляция может быть проведена в двух вариантах:

• Фокальная лазерная коагуляция — применяется для устранения утечек жидкости и стабилизации макулярного отека. Лазер воздействует на участки, где происходят утечки, что помогает уменьшить накопление жидкости и предотвратить дальнейшее повреждение макулы.
• Панретинальная лазерная коагуляция — используется для уменьшения неоваскуляризации, при которой на периферии сетчатки делаются множественные лазерные ожоги. Это уменьшает потребность сетчатки в кислороде и снижает стимуляцию роста новых аномальных сосудов.

Витрэктомия — сложное хирургическое вмешательство, которое проводится при таких осложнениях, как кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) или отслоение сетчатки. Витреоретинальный хирург удаляет стекловидное тело, заполненное кровью или фиброзной тканью, и заменяет его специальным солевым раствором, силиконовым маслом или газом. Это позволяет улучшить прохождение света к сетчатке, удалить рубцовую ткань и предотвратить отслойку.

Эндолазерная коагуляция выполняется в сочетании с витрэктомией и представляет собой лазерное лечение, которое проводится внутри глаза. Этот метод применяется для коагуляции аномальных кровеносных сосудов после удаления стекловидного тела и рубцовой ткани.

Профилактические мероприятия включают комплекс мер, направленных на предотвращение развития и прогрессирования заболевания. Рекомендации включают:

• Поддержание оптимального уровня глюкозы
• Снижение артериального давления
• Запрет на сигареты и алкоголь
• Контроль уровня холестерина
• Сбалансированное питание и физическая активность
• Регулярные визиты к офтальмологу

Пациентам с диабетом рекомендуется проходить обследование глазного дна минимум раз в год, а при выявлении признаков ретинопатии — чаще, в зависимости от степени поражения. Ранняя диагностика позволяет начать лечение до появления серьезных симптомов и предотвратить потерю зрения.

Реабилитация пациентов с ДР включает меры, направленные на восстановление функций зрения, адаптацию к изменениям, произошедшим в результате заболевания, и поддержку психоэмоционального состояния пациента. Это больше относится к слабовидящим или слепым людям.

• Оптические устройства: использование специальных очков, луп и других приспособлений, которые могут помочь улучшить зрение и сделать повседневные действия более удобными.
• Применение вспомогательных технологий, таких как устройства для чтения с увеличением текста, программное обеспечение для экранного чтения и другие решения, предназначенные для помощи людям с нарушениями зрения.
• Адаптивные программы, которые обучают пациентов справляться с потерей зрения и адаптироваться к новым условиям жизни: знакомство с методами безопасного передвижения, использованию остаточного зрения, а также занятия с инструкторами по ориентированию и мобильности.
• Обучение использованию других сенсорных систем для ориентации в пространстве, таких как тактильные метки или слуховые подсказки.
• Психотерапия: работа с психологом или психотерапевтом для преодоления эмоциональных трудностей, связанных с утратой зрения. Это включает методы когнитивно-поведенческой терапии, групповую терапию и другие подходы.

Прогноз по зрению, качеству жизни и развитию инвалидности у пациентов с ДР зависит от нескольких факторов:

• Стадия заболевания. На ранних стадиях, таких как непролиферативная ретинопатия, риск серьезного ухудшения зрения относительно низкий. Однако далее риск слепоты и инвалидизации значительно увеличивается.
• Наличие осложнений. Такие сопутствующие диагнозы, как макулярный отек и отслойка сетчатки, могут существенно ухудшить прогноз и качество зрения.
• Уровень глюкозы в крови. Достижение целевых значений снижает риск прогрессирования ретинопатии и её осложнений. Длительная гипергликемия является одним из основных факторов, способствующих развитию и ухудшению состояния сетчатки.
• Возраст. У пациентов старшего возраста вероятность слепоты может быть выше из-за сопутствующих заболеваний и естественного старения глаз. Молодые пациенты могут иметь более благоприятный прогноз, если соблюдают рекомендации врача.