Что такое коррекция зрения
Лазерная коррекция зрения — это популярное направление микрохирургии глаза, которая решает проблемы, связанные с дальнозоркостью, близорукостью и астигматизмом. [1]
Лазерный луч меняет форму роговицы, её преломляющую силу и тем самым улучшает зрение без очков или контактных линз.
Показания и противопоказания к коррекции зрения
Показания
Операция возможна при соблюдении следующих условий:
- Возраст от 18 до 45 лет. Даже до 21 года зрение ещё меняется из-за роста организма, поэтому операцию обычно не проводят. Хотя возможны исключения при гиперметропии и астигматизме у детей с высоким риском развития амблиопии («ленивого глаза»).[2] В старшем возрасте (после 45 лет) возможны возрастные изменения, например — пресбиопия («возрастная дальнозоркость»), которые также могут повлиять на выбор метода коррекции.
- Стабильность зрения. Параметры глаза (в первую очередь ПЗО – передне-задняя ось) должны оставаться неизменными в течение как минимум одного года. Если близорукость продолжает прогрессировать, проводить операцию нецелесообразно, так как результат может быть временным и со временем зрение снова ухудшится.
Границы нарушений по диоптриям:
- Близорукость (миопия): до -10 D.
- Дальнозоркость (гиперметропия): до +5 D.
- Астигматизм: до 4–5 D.
Противопоказания
Ограничения могут быть связаны с общими заболеваниями, офтальмологическими проблемами, а также с возрастными и анатомическими особенностями.[3]
- Возраст до 18 лет — если формирование глаза ещё не завершено, что делает проведение операции нецелесообразным.
- Прогрессирующая близорукость — если зрение нестабильно (глазное яблоко растёт), операцию не проводят, так как результат будет временным.
- Тонкая роговица — при слишком тонкой роговой оболочке проведение лазерной коррекции может быть опасным, так как есть риск чрезмерного её истончения и выпячивания (развития ятрогенной кератоэктазии).
- Сопутствующие заболевания глаз: амблиопия, макулодистрофия, катаракта или глаукома, атрофия нервов и другие.
- Общие хронические заболевания в стадии декомпенсации: сахарный диабет (СД), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ).
- Беременным и кормящим женщинам рекомендуется отложить операцию до нормализации гормонального фона.
- Синдром «сухого глаза» (ССГ) в тяжёлой форме — состояние может усугубиться после операции, поэтому заболевание требует предварительной компенсации.
Виды лазерной коррекции зрения
Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК, PRK)
Первый метод лазерной коррекции зрения. Лазерным лучом моделируется форма роговицы для изменения её оптических свойств. В результате свет начинает правильно фокусироваться на сетчатой оболочке, что делает зрение чётким.[4]
Сначала удаляют верхний слой роговой оболочки (эпителий), чаще всего механическим соскабливанием, что открывает доступ к её строме (глубоким слоям роговицы). Далее лазер испаряет участки роговицы, изменяя её кривизну (делая её более крутой или плоской). Это позволяет скорректировать рефракцию и восстановить фокусировку света на сетчатке. После ФРК эпителий роговицы самостоятельно разрастается и закрывает дефект в течение 3–5 дней.
К недостаткам метода относится болезненность и длительное восстановление по сравнению с другими методами (например, LASIK), поскольку поверхность роговицы должна зажить.
LASIK
Технология LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) некогда являлся одним из самых распространенных методов улучшения зрения. Его основное преимущество заключается в том, что он снижает период реабилитации и более комфортен для пациента по сравнению с ФРК. [5]
Особенностью метода является то, что в начале операции хирург, используя микрокератом (лезвие с вакуумной присоской), создаёт тонкий роговичный лоскут (флэп). Этот лоскут, представляющий собой верхний слой роговицы, откидывается, обеспечивая доступ к глубоким слоям роговицы, которые будут подвергаться воздействию лазера (абляции).
Эксимерный лазер выпаривает ткань роговицы, изменяя её кривизну и преломляющую силу.
После абляции роговичный лоскут возвращают на место, где он естественным образом фиксируется без необходимости наложения швов. Лоскут быстро срастается с тканью роговицы, что способствует ускоренному заживлению.
FEMTO LASIK
Фемто-ЛАСИК — это усовершенствованная версия классического метода LASIK, которая использует фемтосекундный лазер для формирования роговичного лоскута вместо механического микрокератома (лезвия). Это делает процедуру ещё более точной, безопасной и контролируемой.
RELEX SMILE
Метод SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) и аналог CLEAR — это одни из новейших и наиболее передовых технологий лазерной коррекции зрения. В отличие от традиционных методов (LASIK или FemtoLASIK), SMILE не требует создания роговичного лоскута, что делает операцию менее травматичной. Этот метод используется для коррекции близорукости и астигматизма, но не дальнозоркости.
Главная особенность СМАЙЛ — для процедуры не требуется создание роговичного лоскута и больших разрезов. Вместо этого фемтосекундный лазер формирует внутри роговицы специальную линзовидную ткань (лентикулу), которую затем удаляют через небольшой вход (2 мм). Это делает процедуру менее инвазивной по сравнению с методами, где создаётся лоскут.[6]
Поскольку не создаётся роговичный лоскут, исключаются риски, связанные с его смещением или неправильным заживлением, как в LASIK. Также процедура снижает вероятность послеоперационной сухости глаз, так как меньше повреждаются нервные окончания роговицы.
Как выбрать метод лазерной коррекции
Решение о технологии восстановления зрения должно основываться на нескольких факторах, включая анатомию глазного яблока, стиля жизни пациента и его ожидания от операции. Чтобы выбрать подходящий метод, важно пройти консультацию у квалифицированного рефракционного хирурга и обсудить все доступные варианты.
Тип зрительного нарушения
- LASIK и Фемто-ЛАСИК подходят для коррекции как миопии, так и гиперметропии и астигматизма.
- ReLEx SMILE используется только для исправления близорукости и миопического астигматизма.
- ФРК может применяться при всех типах нарушений рефракции, но рекомендуется при тонкой роговице и небольших степенях миопии или гиперметропии.
Толщина роговицы
При тонкой роговой оболочке (менее 500 мкм) могут быть противопоказаны методы, требующие формирования лоскута, такие как LASIK. В этом случае может быть рекомендован метод ФРК или ReLEx SMILE, так как они меньше требовательны к толщине (пахиметрии).
Риск осложнений
ReLEx SMILE и FemtoLASIK считаются менее инвазивными методами, чем классический ЛАСИК. Например, SMILE предполагает выкраивание роговичного лоскута и имеет разрез до 2 мм, что исключает риск его смещения и повышает биомеханическую стабильность роговицы, вероятность инфекционных осложнений.
Образ жизни
Для людей, ведущих активный образ жизни (спортсменов, военных), рекомендуется выбирать методы, которые снижают риск повреждения глаза в будущем, такие как SMILE и ФРК. Отсутствие роговичного лоскута (флэпа) снижает риск травмы в случае удара по глазу.
Стоимость
ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК обычно дороже, чем ФРК, но стоимость СМАЙЛ ещё выше, так как это наиболее новая и технологически сложная процедура. Ни одна методика не входит в ОМС и не может быть проведена бесплатно по полису, даже в государственной клинике.
Подготовка к операции
Подготовительный этап помогает уменьшить риски и способствует успешному исходу операции. Он включает как медицинские предписания, так и соблюдение рекомендаций по образу жизни в предоперационный период.
Отказ от контактных линз
- Мягкие контактные линзы (МКЛ) рекомендуется снять за 5-7 дней до обследования.
- Жёсткие линзы (ЖКЛ) необходимо снять за 6 недель.
- От ночных (ортокератологических) линз необходимо отказаться за 3 месяца до диагностики.
Изменения в образе жизни
- За 3 дня до операции следует отказаться от употребления алкоголя, так как он может влиять на обезвоживание организма и замедлять процессы заживления.
- За 24 часа до операции следует отказаться от использования косметики, кремов или лосьонов на лице и вокруг глаз.
- Утром перед операцией необходимо тщательно вымыть лицо и глаза.
Рекомендации по приёму лекарств
От пациента не требуется отказа от применения средств, назначенных другими специалистами (терапевтом, эндокринологом и т.п.), даже если они влияют на свертывающую систему крови: операция лазерной коррекции зрения бескровна.
За 3 дня до хирургии могут быть назначены специальные глазные капли, которые пациент должен применять для подготовки роговицы: это могут быть противовоспалительные капли, антибиотики или увлажняющие растворы, предназначенные для улучшения состояния глазной поверхности перед операцией или снижения риска инфекционных осложнений.
Этапы проведения операции
Диагностика зрения
- Измерение рефракции: этот тест определяет вид и степень оптических нарушений — близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Проводится автоматическая компьютерная рефрактометрия и исследование субъективной рефракции: врач уточняет показатели с помощью специальных линз, которые вставляются в очковую оправу.
- Кератометрия и топография: исследования направлены на измерение кривизны и составление карты поверхности роговицы — важного параметра для планирования операции.
- Пахиметрия (определение толщины роговицы) — определяет, насколько безопасно выполнять операцию, особенно при использовании лоскутных технологий. Пациенты с небольшой толщиной роговицы могут быть ограничены в выборе методов (предпочтение отдаётся ФРК или ReLEx SMILE).
- Тонометрия — измерение внутриглазного давления (ВГД) — помогает исключить глаукому, которая может быть препятствием к рефракционной хирургии.
- Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) проводится для проверки состояния сетчатки, зрительного нерва и кровеносных сосудов. Это исследование важно для исключения заболеваний, которые могут ухудшить зрение даже после успешной коррекции.
- Важно убедиться, что нет признаков катаракты (помутнения хрусталика).
- Синдром «сухого глаза» (ССГ) может усугубиться после любой операции на глазах, особенно при методах с роговичным лоскутом или со снятием эпителия. Поэтому проводится тест Ширмера для оценки количества слёзной жидкости и состояния слёзной плёнки (проба Норна). Если у пациента есть симптомы ССГ, назначаются специальные капли перед операцией и после неё.
- Определение размера зрачка в сумерках (важно для планирования размера оптической зоны).
После проведения диагностических тестов офтальмолог на основе полученных данных обсуждает с пациентом, какой метод лазерной коррекции лучше всего подходит:
- При нормальной толщине роговицы (от 540 мкм и более) и отсутствии противопоказаний, можно рассматривать LASIK или Фемто-ЛАСИК.
- При толщине менее 500 мкм или если есть другие ограничения, могут быть предложены такие методы, как ФРК или ReLEx SMILE.
Подготовка роговицы
Подготовка обеспечивает точные результаты диагностики и успешное проведение операции. Одним из ключевых аспектов подготовки является отказ от ношения контактных линз.
Линзы изменяют поверхность роговицы, что влияет на результаты диагностики (эти цифры закладываются в лазерную установку) и определяют точность коррекции.
- Мягкие контактные линзы из силикона и силикон-гидрогеля необходимо снять минимум за 1 неделю до обследования и хирургии.
- Жёсткие роговичные линзы нужно снять за 6 недель до операции, а ночные (ортокератологические – за 3 месяца).
Если из-за сухости глаз на роговой оболочке имеются дефекты (эрозии, эпителиопатия) или заметен отёк, то как минимум на месяц назначают увлажняющие капли и кератопротекторы (защитные растворы).
Если человек пользуется очками и не страдает от ССГ, других подготовительных мероприятий не требуется.
Непосредственно коррекция
Высокотехнологичная процедура выполняется под местной капельной анестезией и занимает всего 10-15 минут на один глаз. В зависимости от выбранного метода коррекции (LASIK, Фемто-ЛАСИК, ReLEx SMILE или ФРК), этапы могут немного отличаться, но основные шаги операции схожи.
Сначала применяется местная анестезия (закапывание обезболивающих капель), укладка на операционный стол и установка векорасширителя («пружинки», чтобы пациент не мог моргнуть).
Сами хирургические манипуляции отличаются друг от друга:
- LASIK и FemtoLASIK: сначала создаётся роговичный лоскут — тонкий слой («крышка»), который временно откидывается для доступа к глубоким слоям. В варианте ЛАСИК крышка отсекается микрокератомом (механическим инструментом), тогда как при ФемтоЛАСИК применяется фемтосекундный лазер для более точного и безопасного разреза. Далее эксимерный лазер выпаривает ткань роговой оболочки для предания ей нужной формы, после чего «крышечка» возвращается на своё место.[5]
- ReLEx SMILE: в этом методе создание лоскута не требуется. Вместо этого единственный фемтосекундный лазер формирует тонкий линзообразный слой внутри роговицы (лентикулу), который затем достается через небольшой туннель в 2 мм.[6]
- ФРК: поверхностный слой роговицы (эпителий) удаляется и эксимерный лазер воздействует на глубокие слои роговицы. После этого операционное поле закрывается защитной (бандажной) контактной линзой.[4]
Завершение операции
Хирург удаляет векорасширитель, закапывает антибактериальные и противовоспалительные капли, пациент в сопровождении медсестер покидает операционную.
Послеоперационный период
Рекомендованные лекарства
Препараты и продолжительность применения могут варьироваться в зависимости от метода коррекции, но 3 вида капель остаются неизменными:
- Антибактериальные препараты (Левофлоксацин, Тобрамицин, Моксифлоксацин и др.) помогают предотвратить развитие инфекций, т.к. роговица временно становится уязвимой для патогенных микроорганизмов. Капли назначаются 4–6 раз в день в течение первой недели, но точный график использования зависит от рекомендаций врача.
- Противовоспалительные капли (стероидные или нестероидные) уменьшают отёк, покраснение и воспаление. В основном используются стероидные средства (дексаметазон). Из нестероидных противовоспалительных средств чаще всего врачи рекомендуют современные препараты (бромфенак). Применяются 4 раза в день в течение первой недели и 2 раза в день в течение второй.
- Увлажняющие препараты (искусственные слёзы) поддерживают необходимый уровень влаги и предотвращают дискомфорт. Используются по мере необходимости, обычно до 10 раз в день. В первые недели может потребоваться более частое использование. Примеры препаратов: ХилоКомод, Систейн, Гилан-Комфорт.
В некоторых случаях, особенно после ФРК, пациенты могут испытывать дискомфорт или боль в первые несколько дней. Врач может назначить обезболивающие капли или пероральные обезболивающие средства (внутрь) для облегчения симптомов.
Восстановление после лазерной коррекции зрения
Первые улучшения зрения заметны уже через пару часов после хирургии, для восстановления всех структур глаза требуется больше времени. Каждый пациент восстанавливается индивидуально, но общие процессы реабилитации следуют закономерным этапам.
- Полное восстановление и стабилизация зрения (до 3 месяцев).
- Приобретение роговицей своей окончательной формы (до 3 месяцев)
- Восстановление нервных волокон роговицы (до 12 месяцев)
- Нормализация слезной плёнки (до 12 месяцев)
Что нужно принять во внимание после операции
После коррекции важно учитывать несколько факторов, которые могут повлиять на качество жизни и восстановление в первые недели и месяцы.
- Гало-эффект (halo) — это визуальное явление, когда вокруг источников света, таких как фонари или фары машин, появляются яркие ореолы или «гало». Это может особенно заметно проявляться в темное время суток, что делает вождение в ночное время более сложным. Гало-эффект — временное явление, которое исчезает в течение нескольких недель или месяцев по мере того, как роговица полностью заживает. В редких случаях эти симптомы могут сохраняться на более длительный срок.
- Сухость глаз — распространенное побочное явление, особенно при методах ФРК и ЛАСИК. Ощущение сухости может вызывать дискомфорт, жжение и раздражение. Оно уменьшается в течение нескольких месяцев, по мере восстановления слезной плёнки. Однако в этот период необходимо поддерживать нормальный уровень увлажнения.[7]
- Людям, у которых была близорукость (миопия) до операции, может потребоваться время для адаптации к новой оптике, особенно при работе с объектами вблизи (например, чтение со смартфона). Зрительный дискомфорт может проявляться в виде усталости глаз или нечеткости при фокусировке на близких объектах. Адаптация занимает от нескольких дней до нескольких недель. Зрительные функции постепенно стабилизируются, и дискомфорт уменьшится.
Преимущества лазерной коррекции зрения
- Моментальный результат: острота зрения улучшается сразу после процедуры, и большинство пациентов достигают почти полного восстановления в течение нескольких дней.
- Высокая точность: операция позволяет точно изменить форму роговицы для исправления рефракционных нарушений, что даёт высокие результаты даже в сложных случаях.
- Комфорт и удобство: большинство людей больше не нуждаются в очках или контактных линзах, что делает повседневную жизнь более комфортной.
- Экономия: в долгосрочном времени отсутствие необходимости в приобретении и уходе за очками или линзами может существенно снизить расходы.
- Долгосрочные результаты: лазерная коррекция зрения обеспечивает стабильные результаты на всю жизнь, если зрение не ухудшается по естественным причинам (например, из-за катаракты, глаукомы, макулодистрофии).
- Быстрый восстановительный период: обычная жизнь возможна уже через пару дней.
- Минимум осложнений: современные лазеры контролируют и автоматизируют весь процесс и минимизируют риск серьёзных осложнений.
- Безболезненность: операция проводится под местной анестезией с минимальным дискомфортом для пациента.
Побочные эффекты и риски
- Сухость глаз: операция может повлиять на производство слёзной жидкости, что приводит к ощущению сухости, зуда и жжения. Обычно этот эффект временный и может длиться до нескольких месяцев. Для облегчения назначаются увлажняющие капли.
- После операции пациенты могут замечать гало-эффекты (свечение вокруг источников света) или блики, особенно в ночное время. Это может усложнять вождение в темноте. Обычно этот эффект уменьшается в течение нескольких недель или месяцев.
- Зрение может быть нестабильным в первые недели после операции. Пациенты могут испытывать временные колебания, когда зрение то улучшается, то становится менее чётким. Это связано с процессом заживления роговицы и нормализуется в течение первых месяцев.
К основным рискам относится недостаточная или избыточная коррекция:
- Лазер может не удалить достаточно ткани, что приведёт к низкому по качеству зрению. Это возможно при высоких степенях миопии и гиперметропии. В таких случаях может потребоваться повторная операция для достижения оптимального результата (докоррекция).
- Избыточная (гиперкоррекция) случается реже, но возможен вариант, когда удаляется слишком много ткани, что может привести к ухудшению зрения в другой плоскости (например, развитие дальнозоркости вместо коррекции близорукости).
Кроме того, всегда существует небольшой риск инфекции, особенно в первые сутки. Пациентам назначаются антибиотические капли для снижения этой вероятности, и важно строго следовать всем предписаниям врача.
В 0.01–0.09% случаев может возникнуть состояние — кератоэктазия, когда после лазерной коррекции роговица становится слишком тонкой и начинает деформироваться, это может привести к ухудшению зрения и требовать длительного лечения или даже трансплантации роговицы.[8]
Наглядное сравнение методов лазерной коррекции
Методика | ФРК | ЛАСИК | ФемтоЛАСИК | СМАЙЛ |
Тип лазера | Эксимерный | Эксимерный + микрокератом | Фемтосекундный + эксимерный | Фемтосекундный |
Величина разреза | Обширная эрозия | 2 см | 2 см | 2 мм |
Риск смещения лоскута | Нет | Да | Да | Нет |
Зрительный дискомфорт | До двух недель | 1 неделя | 1 неделя | Одни сутки |
Длительность применения капель | 1 месяц | 2 недели | 2 недели | 7 суток |