Превентивный подход к сохранению остроты зрения. Факты. Доказательства
Ключевые моменты выступления врача-офтальмолога Клиники Профессора Калинченко, врача высшей квалификационной категории Сентяевой Натальи Викторовны на Конференции «Моделирование Здоровья. Интегративная медицина, Нутрициология, биохакинг. Москва. 2024 г.

Здоровье глаз – основа полноценного восприятия мира. Забота о зрении, в первую очередь, должна быть превентивной, ведь именно благодаря зрению мы получаем более 90% всей информации об окружающем пространстве.
Более того, около 80% наших воспоминаний тесно связаны с визуальными образами. Глаз – невероятно сложная система, функционирующая как высокоточный оптический прибор. В данной статье расскажем что нужно делать, чтобы сохранить здоровье глаз как можно дольше.
Я вижу свет….
Свет, проходя через оптические среды глаза (включая хрусталик), формирует изображение, которое затем передается по зрительному нерву в головной мозг для обработки и интерпретации. Любые нарушения в работе этих оптических сред, например, проблемы с хрусталиком, неизбежно приводят к снижению остроты зрения. Поэтому своевременная профилактика и бережное отношение к органам зрения являются ключевыми факторами сохранения высокого качества жизни.

В чем важность хрусталика
Одна из важнейших структур в глазу, позволяющая нам хорошо видеть – хрусталик. Это прозрачная двояковыпуклая линза, выполняющая ключевую роль в фокусировке изображения на сетчатке – уникальная структура, которая имеет особое строение и функционирование.
Его идеальная прозрачность обуславливает эффективное светопроведение. Преломляющая сила хрусталика в состоянии покоя составляет около 18 диоптрий, позволяя чётко видеть удалённые объекты. Уникальность хрусталика заключается в его способности к аккомодации — изменению преломляющей силы для фокусировки на объектах, расположенных на разных расстояниях. Взаимодействуя с цилиарной мышцей, хрусталик плавно изменяет свою форму, увеличивая преломляющую силу до 30 диоптрий при максимальной аккомодации (в молодом возрасте).
Эластичность хрусталика обеспечивается его специфической структурой. Эти свойства хрусталика позволяют нам четко видеть и на близком расстоянии, и хорошо рассматривать предметы вдали. Кроме того, хрусталиковые белки действуют как УФ-фильтр, защищая сетчатку от вредного ультрафиолетового излучения типа А.
Масса хрусталика колеблется от 200 мг у молодого взрослого до 250 мг у пожилого человека. В хрусталике отсутствуют как кровеносные, так и лимфатические сосуды, а также нервные окончания. Питание хрусталика происходит за счет процесса диффузии и активного транспорта, при этом необходимые вещества и кислород поступают через капсулу из внутриглазной жидкости. Таким образом, хрусталик получает все необходимые элементы для функционирования без прямого кровоснабжения.

Особенности строения
В хрусталике можно выделить три основные группы клеток.
- Первая группа — это однослойный эпителий, внешний слой клеток. Он выполняет несколько важных функций: обеспечивает активный транспорт веществ, генерирует аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), которая необходима для энергетических нужд хрусталика. Клетки активно делятся и обновляются.
- Вторая группа — это дифференцирующиеся эпителиальные клетки, которые играют ключевую роль в росте хрусталика. Эти клетки трансформируются в хрусталиковые волокна, находясь в экваториальной зоне.
- Третья группа состоит из зрелых хрусталиковых волокон. В этих клетках большинство органелл отсутствует, что позволяет им выполнять свои функции – давать идеальную прозрачность и эластичность.
Таким образом, каждая из этих популяций клеток выполняет свои уникальные функции, обеспечивая нормальное функционирование хрусталика.
От рождения и до старости…
Мы рождаемся со сформированными хрусталиковыми волокнами, которые затем нарастают в течение жизни. Наша задача – сохранить эти волокна кристально прозрачными. Тогда качество зрения будет хорошим.
В процессе жизни волокна становятся длиннее, оттесняются в центр хрусталика, теряют все органеллы, но насыщаются белком. Хрусталик – белковая структура, и его белки представлены в двух видах.
Основную массу белков хрусталика (80-90% сухой массы) составляют водорастворимые α-, β- и γ-кристаллины в цитоплазме. Высокая концентрация этих белков обеспечивает высокую преломляющую способность хрусталика. Прозрачность хрусталика обусловлена строгим порядком расположения белковых волокон и минимальным объемом межклеточного вещества. α-кристаллины, помимо обеспечения рефракции – преломления луча света, чтобы изображение попадало прямо на сетчатку, выполняют важную шаперонную функцию. Шапероны — это специальные вещества, которые «помогают» белкам сохранять правильную форму и не разрушаться всю жизнь. Без этих «помощников» хрусталик мог бы стать мутным и повредиться.
Остальные белки хрусталика (10-20% сухой массы) обеспечивают метаболические процессы в эпителиальных клетках хрусталика.

Что происходит с хрусталиком с возрастом
Хрусталик растет всю жизнь, волокна постоянно меняются, поэтому его толщина в самом широком месте увеличивается по мере возраста примерно на 28%. С возрастом хрусталик глаза претерпевает существенные изменения. Его размер и толщина увеличивается, наблюдается рост массы и плотности хрусталика, из-за чего уменьшается кривизна его передней поверхности. Это процессы естественного старения называются факосклерозом. Он является нормальным физиологическим процессом, но за счет этого возникает возрастная пресбиопия, мы хуже видим.
Нарушения зрения – возрастные и патологические
Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия – естественный физиологический процесс, прогрессирующее, необратимое снижение способности глаза к аккомодации (четкому видению предметов на разном расстоянии). Проявляется в постепенном ухудшении остроты зрения при рассматривании предметов на близком расстоянии, что связано с возрастными изменениями в хрусталике и цилиарной мышце. Это неизбежное следствие старения, не связанное с патологическими состояниями.
В отличие от пресбиопии, катаракта — это заболевание, заключающееся в помутнении хрусталика глаза. Помутнение может быть различной степени выраженности, что приводит к соответствующим нарушениям зрения — от незначительного снижения четкости до полной слепоты. В отличие от возрастной дальнозоркости, катаракта требует медицинского вмешательства для коррекции зрения. 18 000 000 человек во всем мире слепы из-за катаракты, 53 800 000 потеряли трудоспособность из-за нее, а 52 200 000 из них проживают в развитых странах.
Теории развития поражений хрусталика
Но не все даже пожилые пациенты страдают от катаракты, у многих выявляются возрастные изменения, но не всегда – именно катаракта. Развитие болезни объясняется несколькими взаимодополняющими гипотезами. Одна из них, хиноидная теория, фокусируется на роли хинонов — продуктов нарушенного обмена ароматических аминокислот, таких как триптофан и тирозин. Накопление этих соединений считается ключевым фактором в развитии помутнения хрусталика.
Другая концепция, теория фото-повреждения, подчеркивает разрушительное воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения. УФ-свет запускает цепь реакций, преобразуя свою энергию в тепло, что приводит к деструктивным изменениям в структуре хрусталика. Исследования 1970-х годов выявили функцию хрусталика глаза в качестве естественного светофильтра, эффективно блокирующего коротковолновое излучение в ближнем ультрафиолетовом спектре (УФ-А, 315–400 нм). Ключевую роль в этом процессе играет кинуренин — промежуточный метаболит аминокислоты триптофана, обладающий способностью поглощать УФ-А излучение. Однако, синтез кинуренина может быть ограничен несколькими факторами: недостаточным поступлением триптофана с пищей, дефицитом витаминов В6 и В2, а также дефицитом железа.
Гипергликемия, характерная для сахарного диабета, является центральным звеном в теории активации полиолового пути: при диабете много сахара в крови. Из-за этого в хрусталике глаза запускается усиленный процесс переработки сахара, образуя много сорбитола. Сорбитол плохо выводится из хрусталика, из-за чего в нём накапливается вода. Хрусталик набухает, мутнеет и теряет прозрачность, что приводит к катаракте – помутнению хрусталика и ухудшению зрения.
Наконец, теория окислительного стресса постулирует, что свободные радикалы, образующиеся под воздействием различных факторов (включая УФ-излучение), вызывают повреждение клеток хрусталика путем окисления его компонентов. Это окислительное повреждение считается главной причиной развития катаракты.
Таким образом, эти четыре теории предлагают различные, но не исключающие друг друга, механизмы развития катаракты.

От чего страдают глаза и как их защитить
Заболевания, связанные с кислотно-щелочным дисбалансом, представляют серьезную угрозу здоровью в XXI веке. Накопление промежуточных продуктов метаболизма, не прошедших полного окисления, приводит к окислительному стрессу. Это, в свою очередь, нарушает кислотно-щелочной баланс организма, вызывая ацидоз — смещение рН биологических жидкостей в кислую сторону. В результате развивается широкий спектр возрастных заболеваний, затрагивающих множество органов. Среди них — дегенеративные изменения сетчатки (ретинопатия) и катаракта. Таким образом, ацидоз является фактором риска для развития множества серьезных патологий.
В хрусталике есть защита от этого – антиоксиданты, главные из которых – аскорбиновая кислота и глутатион. Аскорбиновая кислота (витамин С) — незаменимое для человека вещество, не образующееся в организме. Его единственный источник — пища, особенно богаты им овощи и фрукты. Витамин С — это важный водорастворимый антиоксидант, играющий ключевую роль в окислительно-восстановительных процессах. Хрусталик глаза полностью зависит от поступления аскорбиновой кислоты из камерной влаги, концентрация которой значительно (в несколько раз) превышает её уровень в плазме крови. Поддержание достаточного уровня глутатиона, необходимого для антиоксидантной защиты, обеспечивается употреблением продуктов, богатых метионином — незаменимой аминокислотой.

Медикаментозное ведение пациентов с риском развития катаракты
Как предотвратить развитие катаракты до критического состояния? Ключ в своевременной диагностике и профилактических мерах. Ранняя терапевтическая поддержка является необходимым условием успешного управления заболеванием.
Возможна ли терапия катаракты без хирургического вмешательства? Медикаментозное лечение эффективно только на стадии формирования катаракты. Цель такой терапии — не полное излечение (которое невозможно), а замедление процесса помутнения хрусталика.
Показания к медикаментозному лечению:
- Мониторинг прогрессирования помутнения хрусталика;
- Наличие противопоказаний к операции;
- Обострение сопутствующих заболеваний (любой локализации).
Задачи терапии:
- Стимуляция обменных процессов в тканях глаза;
- Торможение помутнения хрусталика;
- Поддержание уровня зрения.
Средства для лечения катаракты
В рамках разработки новых подходов к медикаментозному лечению катаракты предлагается использование ряда препаратов, содержащих витамины и коферменты. Предполагается, что активные компоненты этих капель, применяемых на ранних стадиях катаракты, будут стимулировать метаболические процессы в тканях глаза, повышая устойчивость хрусталика к дегенеративным изменениям и замедляя прогрессирование заболевания.
Но они позиционируются как стимуляторы репарации тканей, метаболические препараты, и только один из них – как средство лечения катаракты. Это препарат Каталин. В нем действующее вещество – пиреноксин обеспечивает сохранность белков кристаллинов, защищает от воздействия УФ-лучей, повышает уровень антиоксидантов в хрусталике, снижает уровень сорбитола и регулирует осмотически-электронную регуляцию.
В составе препарата содержится вспомогательное вещество — таурин. Это соединение обладает антиоксидантными свойствами, что позволяет ему предотвращать окислительное повреждение фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, таурин играет важную роль в осморегуляции, помогая поддерживать оптимальный тонус клеточных мембран.

Исследования эффективности
В исследовании, проведенном Г. С. Полуниным и коллегами, оценивалась эффективность препарата «Каталин» в лечении возрастной катаракты*. В группу исследования вошли 50 пациентов, у которых прозрачность хрусталика анализировалась с помощью стандартных офтальмологических методов и денситометрии (это метод количественной оценки помутнений путём регистрации обратного светорассеивания на специальном приборе).
Результаты показали статистически значимое улучшение: денситометрические показатели оптической плотности в передних и задних кортикальных слоях хрусталика, а также в его задней капсуле, достоверно снизились. Параллельно проводилось сравнительное исследование с контрольной группой пациентов, получавших Таурин — в этой группе изменения оптической плотности хрусталика оказались незначительными. Таким образом, исследование демонстрирует положительное влияние препарата «Каталин» на снижение помутнения хрусталика при возрастной катаракте по сравнению с Таурином.
*(Научно-исследовательский институт глазных болезней, Москва, 2010. Изучение терапевтической эффективности Каталина® при возрастной катаракте (срок наблюдения 1 год) РМЖ «Клиническая Офтальмология», №3 от 06.09.2012 стр. 110.)
В масштабном исследовании**, охватившем более 800 пациентов, группа ученых под руководством профессора Копаева подтвердила эффективность препарата Каталин. Результаты исследования показали, что применение данного препарата способствует снижению скорости формирования новых помутнений в кортикальной зоне хрусталика и замедлению прогрессирования изменений рефракции у пациентов с начальными стадиями катаракты. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о благоприятном воздействии Каталина на течение заболевания.
**(Ильинская И.А., Копаев С.Ю. Возможности сохранения зрительных функций у пациентов, ожидающих плановое хирургическое лечение катаракты. Клиническая офтальмология. 2020;20(3):117-121. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-3-117-121.)
А что с пресбиопией?
К 2015 году глобальная статистика фиксировала более 1,8 миллиарда человек, страдающих от пресбиопии. Возраст развития этого возрастного нарушения зрения варьируется в разных регионах мира, наблюдаясь в диапазоне от 37 до 50 лет. Проведенные исследования подтвердили эффективность глазных капель, содержащих пиреноксин, в замедлении процесса помутнения и уплотнения хрусталика глаза, являющегося основной причиной развития пресбиопии.
Клинические испытания показали надежное влияние Каталина на увеличение амплитуды аккомодации, то есть способности глаза фокусироваться на объектах на разном расстоянии. Таким образом, пиреноксин демонстрирует перспективы в борьбе с возрастными изменениями зрения, связанными с пресбиопией. Использование глазных капель с пиреноксином для замедления развития пресбиопии демонстрирует эффективность в снижении оптической плотности хрусталика.
Механизм действия заключается в уменьшении плотности в кортикальных слоях хрусталика, а также в области, расположенной позади хрусталиковой капсулы. Это достигается за счёт замедления процессов деградации кристаллина — белка, являющегося основным структурным компонентом хрусталика. В результате, снижается помутнение хрусталика и улучшается его прозрачность, что способствует улучшению зрения при пресбиопии.
Каталин можно использовать длительно – от нескольких месяцев до многих лет. Он одобрен в 17 странах и используется более 60 лет.
Возникают и вопросы
Эффективность антикатарактальных препаратов, показанная в лабораторных условиях, не подтверждается результатами широкого клинического применения. Возникает противоречие между высокими показателями эффективности in vitro и отсутствием значимого терапевтического эффекта in vivo. Причина этого парадокса кроется в несвоевременном назначении лечения. Для достижения желаемого результата необходим профилактический курс препаратов, начатый задолго до появления видимых симптомов катаракты. Только раннее вмешательство может обеспечить профилактический эффект и предотвратить прогрессирование заболевания. Ключевым фактором является превентивное назначение, а не лечение уже сформировавшейся патологии.
Пресбиопия является показателем начала возрастных изменений, связанных с уменьшением оптической плотности хрусталика. Катаракта может выступать в роли «маски» для метаболических расстройств, которые достоверно связаны с окислительным стрессом.
Вывод
Несвоевременное выявление и неправильная коррекция нарушений, связанных с патологическим окислительным стрессом, могут способствовать развитию заболеваний, связанных с возрастом.
Исследования показывают, что применение пиреноксина (препарат Каталин) может замедлить прогрессирование пресбиопии и возрастных изменений в хрусталике, что делает его потенциально полезным в профилактике этих состояний.